本世紀(jì)以來(lái),糖尿病患病率快速增長(zhǎng)給全球帶來(lái)了重大的健康挑戰(zhàn)。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)最新數(shù)據(jù)顯示中國(guó)已有1.4億糖尿病患者,是世界第一糖尿病大國(guó)。眾所周知,糖尿病如果不積極治療,會(huì)導(dǎo)致冠心病、腦卒中、腎臟功能衰竭、糖尿病足等人體重要臟器和組織損害。在心臟方面血糖長(zhǎng)期過(guò)高除了會(huì)加速冠心病的發(fā)生發(fā)展外,還會(huì)引起一種不太為人所知但同樣危險(xiǎn)的嚴(yán)重后果即糖尿病心肌病,俗稱“糖心病”。1954年,瑞典的Lundbaek教授首次提出了糖尿病心肌病存在的可能性。
1972年,Rubler教授通過(guò)尸檢證實(shí)了糖尿病心肌病的存在。糖尿病心肌病是一種糖尿病直接導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能異常為特征的心肌疾病,已成為糖尿病患者心力衰竭和死亡的重要原因。本文旨在向大家揭開糖尿病心肌病的神秘面紗,讓大家了解該疾病的發(fā)病機(jī)理、致病的危險(xiǎn)因素、臨床上的診斷方法和目前的治療措施。
一、認(rèn)識(shí)“糖心病”
1、什么是糖尿病心肌病呢?
糖尿病心肌病是糖尿病直接影響心肌細(xì)胞,導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能改變,最后發(fā)生心力衰竭和死亡,是一種不同于高血壓或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等其他致病因素引起的心肌疾病。在人群中的流行病學(xué)調(diào)查顯示糖尿病患者同時(shí)合并心力衰竭的比例大約為10-30%,其中“糖心病”占有相當(dāng)多的比重。
2、怎么會(huì)引起糖尿病心肌病?
首先是機(jī)體的代謝異常:高血糖、胰島素抵抗(機(jī)體不能利用胰島素分解糖分)和高脂血癥在糖尿病心肌病的發(fā)生發(fā)展當(dāng)中起著至關(guān)重要的作用。這些糖脂代謝紊亂導(dǎo)致晚期糖基化終末產(chǎn)物、氧自由基等有害分子蓄積、氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇、心肌細(xì)胞線粒體功能障礙和鈣離子代謝異常,共同導(dǎo)致心肌損傷。其次是炎癥反應(yīng)和纖維化:高糖環(huán)境下心肌組織中慢性炎癥反應(yīng)和膠原纖維過(guò)度沉積(纖維化)是糖尿病心肌病的關(guān)鍵病理特征。上述這些病理過(guò)程破壞了心肌細(xì)胞的正常功能,促使心肌組織變得僵硬,順應(yīng)性降低(失去彈性),最終影響心臟的舒張與收縮功能。此外糖尿病相關(guān)的微血管并發(fā)癥,包括血管內(nèi)皮功能障礙和血流量減少,對(duì)心臟獲取足夠氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能力產(chǎn)生負(fù)面影響,進(jìn)一步加劇心功能障礙。
3、糖尿病心肌病會(huì)有哪些癥狀呢?
一般來(lái)講,糖尿病心肌病進(jìn)展比較緩慢,早期癥狀輕微,容易被忽視,需要通過(guò)一些檢查才能發(fā)現(xiàn)和明確。常見的表現(xiàn)包括疲勞乏力、進(jìn)行性加重的呼吸急促、運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)耐量降低,此外還會(huì)有下肢水腫等表現(xiàn)。
二、“糖心病”的危險(xiǎn)因素
1、血糖控制情況和糖尿病病程
血糖控制不佳和糖尿病病程長(zhǎng)會(huì)顯著增加糖尿病心肌病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期升高的血糖水平對(duì)心臟產(chǎn)生毒性作用,導(dǎo)致心肌細(xì)胞數(shù)量減少,心房心室結(jié)構(gòu)改變和功能損害。
2、肥胖和代謝綜合征
肥胖和代謝綜合征通常與2型糖尿病相關(guān),現(xiàn)已被證實(shí)是糖尿病心肌病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。這些疾病會(huì)誘發(fā)慢性低度炎癥、胰島素抵抗和血脂異常,所有這些都會(huì)導(dǎo)致心功能障礙。
3、遺傳易感性和種族差異
某些遺傳變異與糖尿病性心肌病的易感性增加有關(guān)。此外,研究揭示了由于種族差異,一些人群表現(xiàn)出較高的患病率。當(dāng)然還有不良的生活方式例如高脂高熱量的飲食、長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)、醫(yī)療保健意識(shí)的差異。
三、“糖心病”的診斷方法
1、心臟影像技術(shù):心臟的影像學(xué)檢查包括超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT、心臟磁共振成像(CMR)和正電子發(fā)射斷層掃描(PET),在評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)、功能和代謝方面非常重要。其中超聲心動(dòng)圖中的斑點(diǎn)追蹤技術(shù),可以測(cè)量心臟徑向、縱向和圓周的心肌變形異常情況。CMR可以靈敏地檢測(cè)出心肌的炎癥反應(yīng)、水腫、纖維化、缺血壞死疤痕等。這些檢查方法有助于糖尿病心肌病的早期發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測(cè),同時(shí)也有助于醫(yī)生排除可能導(dǎo)致心力衰竭的其他疾病,如缺血性心臟病、心臟瓣膜病和先天性心臟病。
2、血清生物標(biāo)志物:包括利鈉肽、肌鈣蛋白和炎癥標(biāo)志物等多種生物標(biāo)志物可以讓醫(yī)生了解糖尿病患者是否存在心臟功能障礙以及嚴(yán)重程度。生物標(biāo)志物分析與影像學(xué)技術(shù)相結(jié)合可提高診斷準(zhǔn)確性。
因此對(duì)于糖尿病患者,如果出現(xiàn)了呼吸困難、疲乏無(wú)力等心力衰竭的癥狀和體征,通過(guò)上述的檢查排除了冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病等疾病后,結(jié)合血清中利鈉肽含量升高可以考慮診斷為糖尿病心肌病。
四、“糖心病”的治療策略
1、血糖控制和生活方式調(diào)整
通過(guò)藥物、胰島素治療和生活方式改變實(shí)現(xiàn)最佳血糖控制是管理糖尿病心肌病的基石。規(guī)律運(yùn)動(dòng)、均衡飲食和戒煙可顯著改善心功能和疾病預(yù)后。
2、藥物干預(yù)
迄今為止,尚無(wú)針對(duì)糖尿病心肌病的特異性治療方法。目前研究證實(shí)用于治療糖尿病一些藥物可以在糖尿病心肌病中發(fā)揮治療作用,例如二甲雙胍、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑 (代表藥物為恩格列凈、達(dá)格列凈等)、胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑(代表藥物為貝拉魯肽注射液、利拉魯肽注射液等)。其他治療藥物還有血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(代表藥物為沙庫(kù)巴曲纈沙坦),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑等,這些藥物針對(duì)不同的病理機(jī)制,可改善心功能。
3、新型治療方法
靶向基因治療、細(xì)胞治療等新型治療策略在糖尿病心肌病的治療中具有巨大潛力。這些創(chuàng)新方法可能直接針對(duì)潛在的分子靶點(diǎn)和細(xì)胞異常。例如微小非編碼核糖核酸分子miR-223在糖尿病心肌病的發(fā)病機(jī)制中起著至關(guān)重要的作用,采用技術(shù)手段抑制miR-223可改善心肌細(xì)胞形態(tài)異常、炎癥反應(yīng)并減少纖維化。
五、結(jié)論
糖尿病心肌病是一個(gè)日益嚴(yán)重的健康問(wèn)題但還未引起足夠的重視。糖尿病會(huì)直接造成心臟結(jié)構(gòu)和功能損傷,盡早識(shí)別和阻斷危險(xiǎn)因素對(duì)抑制糖尿病心肌病的發(fā)生發(fā)展,減少糖尿病患者心力衰竭發(fā)病概率至關(guān)重要。目前診斷方法和治療手段方面的持續(xù)研究和技術(shù)進(jìn)步為改善糖尿病心肌病患者的結(jié)局和提高生活質(zhì)量帶來(lái)了希望。此外改變生活方式、加強(qiáng)早期篩查和全面有效管理糖尿病的舉措對(duì)于減輕這一潛在的心臟健康威脅至關(guān)重要。(作者:上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院心內(nèi)科-何清)
